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PROCESSO CONTRA PLANO DE SAÚDE: 7 ERROS COMUNS QUE VOCÊ DEVE EVITAR

gracielathisen

12 de maio de 2025

PLANO DE SAÚDE

Introdução

Entrar com um processo contra o plano de saúde é, infelizmente, uma realidade enfrentada por muitos brasileiros. Seja pela negação de cobertura de tratamentos, exclusão de procedimentos, reajustes abusivos ou descredenciamento de profissionais, o consumidor frequentemente se vê obrigado a recorrer ao Poder Judiciário para garantir seus direitos.

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as reclamações relacionadas à negativa de cobertura continuam entre as principais queixas dos usuários. Diante disso, é essencial saber como agir corretamente e, principalmente, evitar erros que podem comprometer o sucesso da ação judicial.

Neste artigo, vamos apresentar os 7 erros mais comuns cometidos ao processar um plano de saúde, explicando como evitá-los com base na legislação e na prática jurídica atual. Ao final, você entenderá melhor como proteger seus direitos e quando é fundamental contar com o apoio de um advogado especializado em Direito à Saúde.

1. Não Reunir Documentos Essenciais

Um dos erros mais comuns — e mais prejudiciais — é ingressar com a ação judicial sem reunir todos os documentos necessários. Em processos de saúde, a documentação é o alicerce da prova do direito. Sem ela, o juiz pode negar uma liminar, postergar decisões importantes ou até julgar o pedido improcedente.

Em especial nos casos de urgência, cada hora pode ser decisiva para o paciente, e a ausência de documentos pode significar a perda de uma oportunidade crucial.

Documentos indispensáveis para o processo:

  • – Contrato do plano de saúde: permite verificar cláusulas abusivas ou omissões

  • – Boletos e comprovantes de pagamento: provam que o plano está ativo e em dia

  • – Relatórios médicos atualizados: devem conter diagnóstico, CID e justificativa técnica

  • – Prescrição médica detalhada: com indicação expressa do procedimento ou medicamento

  • – Comunicado de negativa de cobertura por escrito: obrigatório por lei, serve como prova da recusa

  • – Protocolos de atendimento com a operadora e/ou ANS: comprovam a tentativa de solução administrativa

 

A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) exige que os contratos contenham cláusulas claras e específicas. Estar com o contrato em mãos é essencial para identificar:

  • – Restrições ilegais

  • – Falta de transparência

  • – Contradições entre a prática da operadora e as regras contratuais

     

Erro comum:

Deixar os documentos “para depois”, acreditar que apenas a negativa verbal do plano é suficiente ou não pedir o relatório completo ao médico.

Ao sofrer a negativa, documente tudo imediatamente. Peça por escrito, tire prints, guarde e-mails, e mantenha contato com o médico para obter os documentos clínicos certos.

A ausência de documentos compromete a agilidade e a efetividade da ação. Já a documentação correta e completa fortalece o pedido de liminar, facilita a análise do juiz e amplia suas chances de sucesso.

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2. Acreditar que toda negativa é válida

Um erro frequente entre consumidores é acatar passivamente a negativa do plano de saúde, acreditando que a operadora tem respaldo legal para recusar o tratamento, exame ou medicamento solicitado. No entanto, muitas dessas negativas são abusivas e contrariam não apenas o Código de Defesa do Consumidor, como também o entendimento pacificado dos tribunais brasileiros.

É fundamental entender que a decisão sobre o tratamento mais adequado cabe ao médico do paciente, e não à operadora do plano de saúde.

Exemplos comuns de negativas abusivas:

  • Recusa de medicamentos off-label (fora da bula), mesmo com eficácia comprovada e prescrição médica

  • Negativa de procedimentos não incluídos no Rol da ANS, mas considerados indispensáveis para a saúde do paciente

    • – Limitação de sessões de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, entre outras, em número inferior ao indicado pelo profissional de saúde

    • – Recusa de exames complexos ou de imagem, alegando “ausência de cobertura contratual”

    • – Exclusão de procedimentos por serem considerados “experimentais”, mesmo quando utilizados amplamente na prática médica

 

Base legal e jurisprudencial:

      • Código de Defesa do Consumidor (CDC) – Art. 6º, incisos I e IV
        Garante ao consumidor o direito à vida, saúde, informação adequada e proteção contra práticas abusivas.

      • Súmula 102 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Importante:

  • A simples alegação da operadora de que o procedimento "não está no rol da ANS" não é suficiente para justificar a negativa. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo, ou seja, serve como referência mínima — não como limite absoluto de cobertura. Dica prática: Sempre que houver uma negativa:

  1. 1. Solicite o motivo por escrito (obrigatório por lei).

  2. 2. Peça ao médico um relatório detalhado justificando a indicação.

  3. 3. Procure orientação jurídica antes de aceitar a recusa como definitiva.

Processo Contra Plano de Saúde

Conclusão: Negativas abusivas não são apenas imorais — são ilegais. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para não se submeter a decisões arbitrárias que colocam sua saúde em risco.

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3. Não Buscar Atendimento Jurídico Especializado

Um dos erros mais graves — e, ao mesmo tempo, mais comuns — é tentar resolver judicialmente um conflito com o plano de saúde sem o acompanhamento de um advogado especializado em Direito da Saúde.

Essa é uma área extremamente técnica, que exige conhecimento aprofundado de contratos de saúde suplementar, normas da ANS, interpretação do Código de Defesa do Consumidor e, principalmente, da jurisprudência atualizada dos tribunais.

Riscos de atuar sem um especialista:

  • – Perda de prazos processuais importantes, como o prazo para apresentar documentos ou recorrer;

  • – Pedidos mal formulados, que comprometem o resultado da ação ou a obtenção de liminar;

  • – Ausência de fundamentação jurídica adequada, enfraquecendo o caso;

  • – Omissão de pedido de indenização por danos morais, mesmo quando cabível;

  • – Uso incorreto ou incompleto da documentação médica e contratual;

     

Atenção: Um erro no início do processo pode levar à improcedência da ação ou à necessidade de um novo processo, gerando perda de tempo, energia e recursos.

Orientação prática:

Procure um profissional com experiência comprovada em Direito da Saúde, que atue regularmente com ações contra planos de saúde e conheça o entendimento dos tribunais da sua região. Um bom especialista saberá:

  • – Analisar o contrato do plano e identificar cláusulas abusivas;

  • – Formular pedidos com embasamento jurídico sólido;

  • – Demonstrar urgência para obtenção de liminares;

  • – Incluir corretamente o pedido de indenização por danos morais;

  • – Utilizar provas técnicas, médicas e administrativas de forma estratégica;

     

Lembre-se: O suporte jurídico adequado pode ser decisivo para salvar vidas e restaurar direitos.

 
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4. Não pedir liminar em casos urgentes

Quando o assunto é saúde, tempo é fator decisivo. Em situações onde há risco iminente à vida ou à integridade física do paciente, é fundamental solicitar, já no início do processo judicial, a concessão de tutela de urgência — conhecida como liminar.

A liminar permite que o juiz determine imediatamente que o plano de saúde autorize o procedimento, sem aguardar o fim do processo, que pode levar meses.

Exemplos clássicos de situações que justificam pedido liminar:

  • – Internações de emergência;

  • – Cirurgias de urgência ou com risco de complicações pela espera;

  • – Fornecimento de medicamentos de alto custo;

  • – Transferência de hospital ou leito de UTI;

  • – Continuidade de tratamentos oncológicos ou crônicos;

Base legal: Art. 300 do Código de Processo Civil: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

JURISPRUDÊNCIA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS (CONGELAMENTO). NEOPLASIA MALIGNA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. – Caso em que estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, pois comprovada a probabilidade do direito invocado pela parte agravada/autora e, ainda, a urgência no atendimento do pleito. – Trata-se de agravo de instrumento interposto da decisão que determinou a cobertura do procedimento de criopreservação de óvulos (congelamento) pelo plano de saúde, em virtude do prognóstico de infertilidade advinda do tratamento quimioterápico. – “Distinção entre o caso dos autos, em que a paciente é fértil e busca a criopreservação como forma de prevenir a infertilidade, daqueloutros em que a paciente já é infértil, e pleiteia a criopreservação como meio para a reprodução assistida, casos para os quais não há obrigatoriedade de cobertura.” (REsp n. 1.815.796/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 26/5/2020, DJe de 9/6/2020.) – Assim, vislumbro a probabilidade no direito vindicado pela parte autora/agravada, bem como a urgência no atendimento do pleito, diante do risco de infertilidade do tratamento, que deverá iniciar com brevidade. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. Direito Privado. Seguros. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência. Paciente. Neoplasia maligna. Quimioterapia. Realização. Tratamento. Infertilidade. Risco. Criopreservação de óvulos. Congelamento. Cobertura. Determinação. Manutenção. Agravo de instrumento. Não provimento.

Agravo de Instrumento, nº 50319465520248217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em 15/02/2024.

Erro comum:

Advogados que não dominam o Direito da Saúde esquecem de incluir o pedido de liminar na petição inicial — ou não demonstram corretamente a urgência e o risco. O resultado? O paciente continua sem tratamento, mesmo com processo em andamento.

Para que a liminar seja concedida, é essencial anexar:

  • Prescrição médica com urgência justificada;

  • Relatório clínico detalhado;

  • Provas da negativa do plano de saúde;

  • Documentos do plano e do paciente;

     

Jurisprudência favorável: Os tribunais têm entendimento consolidado de que a liminar é cabível para garantir tratamentos que tenham prescrição médica e estejam alinhados com o direito à saúde e à vida, previsto no art. 196 da Constituição Federal.

5. Focar apenas no reembolso e esquecer os danos morais

Muitos pacientes que buscam seus direitos contra planos de saúde se concentram apenas no reembolso de despesas médicas ou na obrigação de fazer (como a realização de procedimentos), e esquecem que, em diversos casos, também é possível — e recomendável — pleitear uma indenização por danos morais.

A recusa injustificada de cobertura, especialmente em casos que envolvem risco à saúde ou à vida, não causa apenas prejuízos financeiros. Ela também impõe ao paciente angústia, sofrimento psicológico, insegurança e abalo emocional, configurando, portanto, ofensa a direitos da personalidade.

Situações em que cabe pedido de dano moral:

  • Negativa de tratamento em situação de urgência ou emergência, mesmo com prescrição médica

  • Interrupção de tratamento contínuo, como quimioterapia ou terapias essenciais, por descredenciamento de clínica ou profissional

  • Recusa de cobertura para medicamentos ou exames vitais, expondo o paciente a agravamento do quadro clínico

  • Obrigar o paciente a judicializar para ter acesso a algo que está amparado por lei ou prescrição médica

     

Ao ingressar com a ação, é importante narrar detalhadamente o impacto emocional da negativa de cobertura. Relatos sobre sofrimento, agravamento da doença, angústia da família e até impossibilidade de realizar atividades diárias fortalecem o pedido de dano moral.

A indenização por danos morais tem um caráter pedagógico e punitivo, funcionando como um alerta para que a operadora não repita a conduta abusiva com outros consumidores.

6. Não Acionar a ANS Antes da Ação Judicial

Um dos erros mais subestimados por quem pretende processar um plano de saúde é ignorar os canais administrativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora não seja um passo obrigatório, registrar uma reclamação na ANS pode ser uma estratégia poderosa para pressionar a operadora e até resolver a demanda sem precisar acionar o Judiciário.

Além disso, a atuação prévia junto à ANS demonstra boa-fé e tentativa de solução extrajudicial, o que é bem-visto pelos tribunais e pode fortalecer o processo, caso ele venha a ser necessário.

Como registrar a reclamação na ANS:

  1. Acesse: www.gov.br/ans

  2. Clique em “Fale Conosco” ou baixe o aplicativo “ANS” no celular

  3. Protocole sua reclamação anexando:

    • – Relatórios médicos;

    • – Negativa do plano por escrito (se houver); 

    • – Contrato do plano de saúde; 

    • – Comprovantes de pagamento;

       

Importante: A ANS tem prazo legal para responder à demanda. Muitas vezes, o plano é notificado e reverte sua decisão para evitar sanções. Mesmo que isso não ocorra, a resposta da agência pode ser usada como prova documental no processo judicial, mostrando que o consumidor buscou todos os meios antes de acionar a Justiça.

Base legal e institucional: A atuação da ANS está prevista na Lei nº 9.961/2000, que criou a agência como órgão regulador, e nas normas da Resolução Normativa nº 395/2016, que trata dos canais de atendimento e resolução de conflitos com beneficiários.

Dica estratégica: Um bom advogado especializado em Direito da Saúde saberá usar a resposta da ANS para reforçar os argumentos da petição inicial, mostrando o descaso da operadora mesmo após notificação do órgão regulador.

7. Ignorar os prazos legais

Um erro que pode custar caro é não respeitar os prazos legais para entrar com a ação judicial. Muitos consumidores acreditam que podem buscar seus direitos a qualquer momento, mas isso não é verdade. A legislação brasileira estabelece prazos de prescrição, ou seja, limites de tempo para reivindicar determinados direitos na Justiça.

Prazos que você precisa conhecer:

  • 3 anos para:

    • Pedidos de indenização por danos morais ou materiais
      Art. 206, § 3º, inciso V, do Código Civil

    • Restituição de valores pagos indevidamente ou de forma abusiva
      Exemplo: valor cobrado por procedimento negado ou reembolso negado de forma injusta
      Art. 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil

  • 5 anos para:

    • Ações com base em relação de consumo, como cláusulas abusivas ou descumprimento contratual do plano de saúde
      Art. 27 do Código de Defesa do Consumidor (CDC)

Erro comum:

Muitas vezes, o consumidor paga por um tratamento negado pelo plano e só procura um advogado meses ou anos depois, sem saber que o prazo para exigir esse valor de volta já começou a contar. Quando ultrapassado, a ação pode ser julgada improcedente por prescrição, ou seja, perda do direito de ação.

Dica prática: Sofreu um prejuízo ou foi obrigado a pagar por conta própria um tratamento? Guarde todos os recibos e notas fiscais e consulte um advogado o quanto antes. Quanto antes agir, maiores são as chances de êxito.

Conclusão: Como garantir seus direitos com segurança

Entrar com um processo contra o plano de saúde pode ser uma medida indispensável para assegurar o direito ao tratamento adequado, preservar a vida e garantir a dignidade do paciente. No entanto, evitar os erros mais comuns nesse tipo de ação é fundamental para aumentar as chances de êxito, agilizar o processo e reduzir desgastes emocionais e financeiros.

A chave está em agir com estratégia, preparo e orientação jurídica especializada. Com o apoio de um advogado experiente em Direito da Saúde, é possível:

  • – Reunir corretamente os documentos necessários,

  • – Identificar abusividades contratuais,

  • – Solicitar liminares de forma adequada,

  • – Garantir indenizações justas por danos morais,

  • – E proteger seus direitos de forma eficaz e segura.

     

Lembre-se: seus direitos como consumidor e paciente estão amparados por leis claras. Não hesite em buscar ajuda qualificada para fazer valer esses direitos.

 

Resumo dos erros a evitar

  1. 1) Falta de documentação

  2. 2) Aceitação de negativas abusivas

  3. 3) Ausência de advogado especializado

  4. 4) Omissão do pedido de liminar

  5. 5) Esquecimento de danos morais

  6. 6) Falta de registro na ANS

  7. 7) Perda de prazos legais

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