Lei 9.656/98 Explicada: Guia Completo da Lei dos Planos de Saúde

Você contratou um plano de saúde, pagou em dia durante anos e, no momento de maior necessidade, recebeu uma negativa. A pergunta que surge é sempre a mesma: o plano pode fazer isso? Boa parte da resposta está em uma única lei — a Lei 9.656/98 — que define o que a operadora é obrigada a cobrir e quais são os seus direitos.

Há 23 anos de atuação especializada em Direito da Saúde, vejo o mesmo padrão se repetir: a maioria das negativas não decorre da lei, mas da forma como a operadora a interpreta. Entender a Lei 9.656/98 é o primeiro passo para reconhecer quando uma recusa tem fundamento — e quando é abusiva. Este guia explica a lei dos planos de saúde de forma técnica e acessível, já atualizado com as decisões mais recentes do STF e as alterações de 2025.

O que é a Lei 9.656/98

A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, é o marco regulatório dos planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Antes dela, a relação entre consumidor e operadora era regida quase exclusivamente pelo contrato — o que, na prática, deixava o beneficiário desprotegido diante de exclusões e reajustes unilaterais.

A lei estabeleceu coberturas mínimas obrigatórias, limites para carências, regras de reajuste e hipóteses em que o contrato não pode ser cancelado. Pouco depois, a Lei nº 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular e fiscalizar o setor.

A quem a lei se aplica

A Lei 9.656/98 alcança os contratos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999 (os chamados planos “novos”) e os planos antigos que foram adaptados às suas regras. Mesmo nos contratos antigos não adaptados, os tribunais aplicam o Código de Defesa do Consumidor e diversos direitos consolidados — porque a relação entre beneficiário e operadora é de consumo (Súmula 608 do STJ).

Os principais direitos garantidos pela Lei dos Planos de Saúde

1. Cobertura mínima obrigatória e o Rol da ANS

A lei determina que todo plano deve oferecer a cobertura prevista para a sua segmentação (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, odontológico ou referência). O detalhamento dos procedimentos cobertos está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (atualmente a Resolução Normativa nº 465/2021, atualizada de forma contínua).

O Rol é taxativo ou exemplificativo? O que mudou com o STF em 2025

Este é o ponto mais sensível — e mais atual — do tema. Em 2022, a Lei nº 14.454 incluiu o §13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, tratando o rol como referência ampliável. Em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou a chamada “taxatividade mitigada”: o rol é, em regra, taxativo, mas admite exceções desde que cumpridos, de forma cumulativa, cinco requisitos:

• Existência de prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
• Ausência de negativa expressa da ANS à incorporação do procedimento (ou de análise ainda pendente);
• Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
• Comprovação científica de eficácia e segurança, baseada em evidências;
• Registro na Anvisa do medicamento, produto ou procedimento.

Na prática, isso significa que a cobertura de um tratamento fora do rol não é automática nem impossível: depende da demonstração técnica de que o caso preenche todos esses critérios. Cada situação deve ser analisada individualmente.

2. Carências: os prazos máximos que a lei permite

Carência é o período em que você paga o plano, mas ainda não pode usar determinada cobertura. O art. 12 da lei fixa limites máximos que a operadora não pode ultrapassar:

Carências acima desses tetos são ilegais. Entenda os detalhes no nosso guia sobre carência do plano de saúde.

3. Urgência e emergência

O art. 35-C garante cobertura obrigatória nos casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações na gestação) e emergência (risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis). A carência máxima é de apenas 24 horas. O STJ já consolidou que é abusiva a cláusula que limita o atendimento de urgência (Súmulas 302 e 597). Diante de uma recusa nesse cenário, veja o que fazer em tratamentos negados pelo plano.

4. Doenças e lesões preexistentes

O plano não pode recusar a adesão de quem tem uma doença preexistente. O que a lei autoriza, no máximo, é a Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses para procedimentos de alta complexidade ligados àquela condição. Além disso, o ônus de provar que o beneficiário conhecia e omitiu a doença é da operadora — não do consumidor.

5. Reajustes

A lei e a ANS disciplinam os aumentos. Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual segue um teto definido pela ANS (para o período de maio de 2025 a abril de 2026, o limite é de 6,06%). Nos planos coletivos, o reajuste é negociado por sinistralidade, mas precisa ser justificado. E o reajuste por faixa etária não pode ser aplicado após os 60 anos, por força do Estatuto do Idoso. Saiba como identificar abusos em reajuste abusivo de plano de saúde.

6. Portabilidade de carências

A portabilidade (regulada pela RN 438/2018 da ANS) permite trocar de plano sem cumprir novas carências, desde que respeitados requisitos de tempo de permanência e compatibilidade. É um direito pouco conhecido e que evita que o beneficiário fique “preso” a um contrato com reajustes elevados.

7. Cancelamento e rescisão do contrato

Nos planos individuais e familiares, a operadora não pode rescindir o contrato unilateralmente, salvo em caso de fraude ou de inadimplência superior a 60 dias, e ainda assim com notificação prévia (art. 13). Cancelamentos fora dessas hipóteses são abusivos — entenda em cancelamento unilateral do plano de saúde.

8. Ressarcimento ao SUS

Quando um beneficiário de plano é atendido pela rede pública, a operadora deve ressarcir o SUS (art. 32). A Lei nº 15.233/2025 trouxe uma novidade: passou a permitir que essa obrigação de ressarcimento seja convertida em prestação de serviços ao próprio SUS, no contexto do programa “Agora Tem Especialistas”.

O que mudou na Lei 9.656/98 entre 2022 e 2025

A lei está longe de ser estática. As atualizações mais relevantes do período foram:

• Lei 14.454/2022 — incluiu o §13 do art. 10, tratando o rol da ANS como ampliável (entendimento depois ajustado pelo STF em 2025).
• STF, ADI 7.265 (2025) — fixou a taxatividade mitigada do rol, com os cinco requisitos cumulativos descritos acima.
• Lei 15.171/2025 — alterou o art. 10-A para ampliar o direito à cirurgia plástica reparadora da mama em casos de mutilação total ou parcial.
• Lei 15.233/2025 — incluiu o §10 do art. 32, permitindo a conversão do ressarcimento ao SUS em prestação de serviços.

Por que isso importa para você

A maioria das negativas que chegam ao escritório se apoia em interpretações da operadora que não resistem a uma leitura técnica da lei e da jurisprudência vigente. Reconhecer o seu direito na Lei 9.656/98 é o que transforma uma negativa em um caso com fundamento. Não é por acaso que tantas recusas são revertidas quando bem documentadas.

Recebeu uma negativa? O que fazer

Diante de uma recusa de cobertura, alguns passos preservam o seu direito e fortalecem uma eventual atuação técnica:

• Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fundamentar a recusa. A negativa formal é o ponto de partida de qualquer análise.
• Reúna a documentação médica. Prescrição, relatório fundamentado e laudos são o que demonstra a necessidade do tratamento.
• Registre uma reclamação na ANS. Veja o passo a passo em como registrar uma reclamação na ANS.
• Busque análise técnica especializada. Em situações de risco, é possível pleitear tutela de urgência, apreciada conforme o caso concreto.

Cada caso deve ser analisado individualmente — o que vale para uma negativa de medicamento de alto custo pode não valer para uma negativa de home care ou de internação. A análise documental rigorosa é o que define a viabilidade técnica.

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Sua negativa tem fundamento na lei?

Com 23 anos de atuação especializada em Direito da Saúde, analiso tecnicamente o seu contrato, a negativa e a documentação médica para avaliar a viabilidade do seu caso.

Fontes oficiais: texto integral da Lei 9.656/98 (Planalto) · Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conteúdo informativo e educativo, atualizado em 2026; não substitui a análise técnica individual de cada caso.